Ambulatorium Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen (ZAE)

Anmeldung Ambulatorium ZAE

Personalien

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Relevante körperliche Erkrankungen und Medikamente:

Aktuelle Problematik und Behandlungsziele: *

Soziale Situation:

Ist die Patientin/der Patient zur Behandlung motiviert?

Ja

Nein

Zuweisung durch

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