Früherkennung Psychosen

Früherkennung Psychosen

Personalien Patient, Patientin

Name: *

Vorname: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

Zivilstand: *

Beruf: *

Strasse, Nr.: *

PLZ, Ort: *

E-Mail:

Telefon privat:

Mobile/Telefon tagsüber: *

Krankenkasse: *

Versicherungsnummer: *

Eltern bzw. Erziehungsberechtigte (bei Kindern/Jugendlichen)

Name, Vorname:

Telefon:

Adresse:

Hausarzt

Name, Vorname: *

Adresse: *

Abklärungen zum Ausschluss anderer Krankheiten

MRI Schädel

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

PDF hochladen

Labor

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

(Grosses Blutbild, Quick, CPR, TSH, Glucose nüchtern, Natrium, Kalium, alk. Phosphatase, GOT, GPT, γ-GT, Kreatinin, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Urinstatus, Urin-Drogenscreening)

PDF hochladen

EEG

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

PDF hochladen

Weitere Angaben

Fragestellung: *

Aktuelle Symptomatik: *

Aktuelle Medikation/Dosierung:

Anamnestische Angaben:

Bekannte Vorerkrankungen somatisch oder psychisch:

Bemerkungen:

Zuweisung durch

Name Institution: *

Name, Vorname: *

Adresse, Ort: *

E-Mail: *

Telefon: *

Datum: *

PDF hochladen (max. 15 MB):