Stationär Erwachsene

Anmeldung Stationär ​Windisch

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Sozialversicherungsnummer: *

Krankenkasse: *

Versicherungsstatus *

Allgemein Halbprivat Privat

Angabe des Kantons, wo Schriften deponiert sind, falls Niederlassung nicht im Kanton Aargau: *

Diagnose (ICD-10) (falls Hauptdiagnose F0 oder F1, Rücksprache mit Oberarzt/-ärztin unbedingt erforderlich):

Relevante körperliche Erkrankungen und Medikamente:

Aktuelle Problematik und Behandlungsziele: *

Zuweisung durch

Name der Institution (Heim, Praxis, Spital etc.): *

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Berufskategorie:

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