Standort

Für welches Ambulatorium/welche Praxis gilt die Anmeldung? *

Wählen Sie einen Empfänger: Ambulatorium Aarau Ambulatorium Baden Ambulatorium Dättwil Ambulatorium Freiamt Ambulatorium Fricktal Praxis Zofingen

Personalien Patientin/Patient

Name: *

Vorname: *

Strasse, Nr.: *

PLZ, Ort: *

Geburtsdatum: *

E-Mail:

Telefon: *

Versicherungsmodell

Hausarztmodell

Telemedizin

Freie Arztwahl

Verständigungssprache *

Deutsch

Fremdsprache

Wenn Fremdsprache, welche?

Diagnose und Symptomatik

Hauptsymptomatik (Stichworte ausreichend) *

Seit wann bestehend? *

Ggf. bekannte psychiatrische Diagnose(n)

Ursache/ Auslöser aktuelle Problematik *

Erstmalige psychische Krise? *

Ja

Nein

Akute Suizidalität *

Ja

Nein

In psychotherapeutischer Behandlung? *

Ja

Nein

Wurde für (psychiatrisch oder psychotherapeutische) Behandlung auch angemeldet in/bei:

Problematischer Konsum (Substanzgebunden/-ungebunden) *

Ja

Nein

Wenn problematischer Konsum, welche Substanz und Menge?

Arbeitsplatz vorhanden? *

Ja, im 1. Arbeitsmarkt

Ja, im 2. Arbeitsmarkt

Nein

Wenn Arbeitsplatz vorhanden, zu wieviel Prozent angestellt?

Arbeitsplatz gefährdet? *

Ja

Nein

Krankschreibung? *

Ja

Nein

Wenn krankgeschrieben: Seit wann, zu wieviel Prozent und durch wen?

Welche Stellen sind involviert? *

IV

RAV

Case Management KTG

Beistandschaft

Spitex

Keine

Angaben Person und/oder weitere involvierte Stellen

Alleine lebend? *

Ja

Nein

Wenn nicht allein lebend, mit wem?

Somatische Diagnosen

Labor erfolgt?

Ja (bitte hochladen)

Nein

EKG erfolgt?

Ja (bitte hochladen)

Nein

Aktuelle Medikation (inkl. Dosierung und Einnahmeschema) *

Behandlungsziele: *

Zuweisung durch

Name Institution: *

Name, Vorname: *

Berufskategorie:

Adresse, Ort: *

E-Mail: *

Telefon: *

Datum: *

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