Kinder und Jugendliche – Hometreatment Aargau (HotA)- Psychiatrische Dienste Aargau AG

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PLZ, Ort: *

Geburtsdatum: *

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Hausarzt-Modell bei der Krankenkasse: *

Ja

Nein

Falls ja, bitte PDF-Überweisung vom Hausarzt hochladen (max. 15 MB).

Krankenkasse der Patientin/des Patienten: *

Sozialversicherungsnummer: *

Inhaber elterlicher Sorge: *

Mutter

Vater

Sorgeberechtigte

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Strasse, Nr.: *

PLZ, Ort: *

E-Mail:

Telefon: *

Weitere Bezugsperson: *

Mutter

Vater

Sorgeberechtigte

Keine weitere Bezugsperson

Bitte Kontaktdaten der weiteren Bezugsperson angeben:

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PLZ, Ort:

E-Mail:

Telefon:

Lebensmittelpunkt der Patientin/des Patienten bei: *

Verfügbarkeit der verantwortlichen Betreuungsperson tagsüber gegeben?

Ja

Nein

Kinder- und Jugendpsychiatrische Diagnosen: *

Kurze Beschreibung der aktuellen Problematik: *

Relevante körperliche Erkrankungen inkl. Allergien: *

Aktuelle Medikation: *

Art und Ziel der aufsuchenden Intervention durch HoTA: *

Bisherige Interventionen: *

Vorbericht vorhanden: *

Ja

Nein

Falls ja, bitte PDF hochladen (max. 15 MB).

Name Institution: *

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Berufskategorie:

Adresse, Ort: *

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Datum: *

Zuweisungsschreiben (bitte PDF hochladen) *

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Die Sorgeberechtigten der Patientin/des Patienten sind mit der Übermittlung der Daten an die KJP der PDAG einverstanden.

Die Sorgeberechtigtender Patientin/des Patienten sind mit der Übermittlung der Daten an das Hometreatment Aargau einverstanden.

Die Sorgeberechtigen sind darüber informiert, dass die Indikationsprüfung durch den KJP kostenpflichtig ist. Die Kosten werden durch die Grundversicherung der Krankenkasse übernommen, bis auf den Selbstbehalt.

Psychiatrische Notfälle

Stationäre Anmeldung durch Fachpersonen

Anmeldung Kinder und Jugendliche für Hometreatment Aargau (HotA)

Zentrale Anmeldung für Kinder und Jugendliche (ZAKJ)